안락사, 무엇이 문제인가?

강영안(공동대표, 서강대 철학과)

1. 안락사에 관련된 문제

예1. 대학총장을 지내고 정년퇴직한 후 대학에서 계속 가르치고 있는 어느 교수가 있었다. 그는 이름모를 병으로 심하게 고통을 겪고 있었다. 의사의 진단 결과 그의 병은 치료불가능한 시한부의 암이었다. 그런데 그의 부인은 의사였다. 남편 곁에서 그녀는 정성껏 치료하고 간호하였다. 그러다가 남편의 요청엘 따라 의사인 부인은 남편의 고통을 보다 못해 남편에게 치사량의 약을 주사하여 결국 죽게 하고 그녀도 동발자살하였다.

예2. 30년 동안 X레이에 관해서 연구해 온 어떤 물리학자가 피부암으로 심하게 고통을 받고 있었다. 그는 이미 턱의 일부분, 윗 입술, 코, 왼손 등을 잃어 버렸다. 또한 그의 오른 쪽 팔에 종양이 생겨 수술을 했고, 오른손의 손가락 두개를 절단했다. 그는 끊임없는 고통으로 괴로워하고 있었다. 담당 의사에 따르면, 10년밖에 살지 못할 환자에게 기다리고 있는 것은 단지 수술과 끊임없는 고통과의 싸움이었다. 몇 달 동안 그 환자는 세 남동생들에게 자기의 생명을 끊어 달라고 애원하였다. 결국 36살인 막내동생이 권총을 가지고 베회하다가 근처의 조그만 술집에서 술을 마신 후, 어둑해질 무렵 병원으로 들어가서 자기 형을 쏘아 죽였다.

예3. 68세의 퇴역한 의사가 위암으로 입원했다. 그는 심한 고통을 당하였다. 그리고 죽을 고비를 여러번 넘겼다. 그때마다 의사들이 그를 살려주었다. 그러나 그 퇴역한 의사는 고통을 견딜 수 없어 다시 한번더 사경을 헤맬 떄에는 치료를 중단하여 죽게 내버려 두라는 유언을 남겼다. 그래서 의사들은 그가 다시 사경을 헤맬 때 치료를 더 이상하지 않고 죽도록 내버려 두었다.

예4. 1975년 4월 15일 밤 데이트 중이던 카렌 퀸랜 양은 진토닉 세 잔과 진정제 발륨 등을 먹은 뒤 의식을 잃고 쓰러져 뉴저지 주 모리스 타운쉽의 한 병원에 옮겨졌다. 의사들은 그녀를 인공호흡기를 사용하여 계속 심장과 맥박이 뛰고 호흡을 계속할 수 있게 하였다. 그러나 뇌전도 검사 등을 한 결과 그녀의 뇌는 완전히 기능을 잃은 것으로 나타났다.  그녀는 뇌사를 한 것이다. 75년 8월에 퀸랜 양의 부모가 병원 측을 상대로  품위있게 죽을 권리 를 인정하라는 소송을 뉴 저지 법원에 제기했다. 그러나 같은 해 11월에 모리스 타운쉽 법원은 그녀가 합법적으로 죽을 권리가 없다고 판결하였다. 그동안 세월이 지나 76년 5월 14일 병원측이 그녀의  죽을 권리 를 인정하고 인공호흡기를 떼어내 그녀를 죽도록 내버려 두었다. 그러나 그녀는 예상과 달리 인공호흡기의 보조없이 호흡을 계속하였다. 이런 가운데 1985년 1월 뉴저지 주 대법원에서 영구 식물인간에 대해 인공호흡 장치 뿐만 아니라 인공급식도 중단할 수 있다는 결정이 나왔다. 그러나 그녀의 부모는 결코 급식을 중단해서는 안된다고 주장했기 떄문에 매일 그녀의 코를 통해 1250칼로리의 유동식 급식을 했다. 사망직전 까지 퀸랜 양의 상태는 눈동자를 움직이고 숨쉬며 심장이 뛰는 기능만 있을 뿐 감각 기능이 완전히 상실된 채 체중 31 Kg으로 사지가 말라붙었다. 그녀는 식물인간으로 근 10년 2개월간 있다가 드디어 1985년 6월에 31세의 나이로 폐렴악화로 숨을 거두었다.

일반적으로 안락사는  조용하고도 안락한 죽음을 야기시키는 행위  또는  치료할 수 없는 상황이나 질병으로 인하여 고통받고 있는 사람을 아무런 고통도 주지 않고 죽여주는 행위나 관행으로 정의해 왔다. 이러한 일반적인 정의는 그야말로 너무나  일반적 이어서 위에 든 네가지의 예만을 두고 생각하더라도 안락사가 무엇인지 알기에는 사실상 크게 도움이 되지 않는다. 이 정의에는 안락사를 필요로 하는 사람이 치료가불가능하기 떄문에 단지 치료를 조기 단절하기 위한 것인지 아니면 단순히 고통에서 해방시키기 위한 행위인지도 명확하지 않을 뿐만 아니라 안락사를 필요로 하는 사람은  치료할 수 없는 상황이나 질병 으로 인하여 고통받고 있는 사람 에만 한정되는 것인지 명확하지 않다. 왜냐하면, 기술의 발달을 의학에 응용할 수 있게 됨으로써 과거에는 이미 죽었을 환자에게 인공적인 수단으로 죽음을 지연시킬 수있기 때문에, 그러한 환자에게 (가령, 뇌의 활동이 완전히 정지된 환자에게) 안락사를 적극적으로 혹은 소극적으로 시행하는 것이 정당한가 하는 의문이 발생하기 때문이다.

네가지의 예에서 보여주듯이 안락사란 개념을 어떻게 정의하든 간에, 우리가 일반적으로 안락사라고 부르는 사태에는 적어도 세가지 정도의 중요한 문제가 개입되어 있다고 볼 수 있겠다.

첫째, 불치병에 걸린 경우 (환자나 그 밖의) 다른 사람이 환자의 생명을 종식시키기 위해 적극적으로 개입할 수 있는가? 그리고 치료거부도 일종의 안락사의 한 형태인가? 이 질문은 이른바  직접적 안락사  혹은  능동적 안락사 와  간접적 안락사  혹은  수동적 안락사 라고 부르는 사태와 관련있다. 예1과 예2의 경우 환자의 자발적인 요청에 따른 직접적 혹은 능동적 안락사의 경우라면 예3은 환자의 요청에 의한 간접적 혹은 수동적 안락사의 경우이다.

둘째, 안락사를 시행할 때 - 만일 정당화될 수 있는 안락사의 경우가 있다면- 누가 그것을 결정하고, 누가 어떻게 그것을시행할 것인가 하는 문제이다. 환자 자신의 의견을 어느 정도 받아들여야 하며, 만일 환자 자신이 의식불명의 상태에 있을 때 가족들의 요청과 동의는 어느 정도 고려해야 할 것이며, 의사가 자의적으로 시행할 수 있는 범위는 어느 정도일 수 있는가 하는 등의 문제가 제기될 수 있다. 예1,2,3은 모두 환자의 동의에 의해 안락사를 실행한 경우라면, 예4는 환자 자신이 스스로 결정할 수 없는 상황에서 처음에는 가족들이 안락사를 요청했지만 나중에는 거부한 경우이다. 나아가서,안락사를 시행할 경우 시행자는 누구이어야 하는가 하는 문제도 발생한다. 예1의 경우는 의사이긴 하지만 사실상은 공인으로서가 아니라 가족으로 실행한 경우라면, 예2는 전혀 의학적 지식과 권한을 갖지 않은 가족 중의 한 사람이다.

세째,안락사와 관련된 가장 어려운 문제는 도대체 죽음을 어떻게 이해할 것인가 하는 것이다. 즉음의 정의에 따라 안락사란 개념의 적용범위가 달라질 수 밖에 없다. 만일 죽음을 뇌 뿐만 아니라 심폐기능의 완전한 중단으로 이해할 경우,뇌는 죽었지만 심폐기능이 활동하고 있을 때,혹은 인공적인 수단으로 심폐기능을 유지하고 있을 때 환자에게 적극적으로 개입하여 죽음으로 유도하든지,혹은 인공적인 수단을 제거함으로써 안락사가 시행될 수 있다. 그러나 죽음을 뇌사라 이해할 경우, 뇌의 활동이 완전히 중지된 것으로, 그리고 도무지 재생 가능성이 없는 것으로 확인되었을 떄 인공호흡기의 제거는  안락사와 무관하다. 왜냐하면,뇌가 죽은 사람은 이미 죽은 사람으로 인정되기 떄문에 인공호흡기의 제거는 죽음과 아무런 상관이 없기 때문이다.

결국,능동적 안락사든 수동적 안락사든 간에 안락사의 문제는 죽음의 이해에 달려있고,죽음의 기준을 심폐기능의 중지로 보는가 아니면 뇌의 활동중지로 보는가는 인간이 살아있다는 것, 즉 인간의 삶을 도대체 어떻게 이해하는가에 달려 있다. 그리하여,안락사의 문제는 실제로 현장에서 당면하는 법률적인 문제 뿐만 아니라, 의료윤리적인 측면과 삶과 죽음, 인간의 본질에 대한 이해를 요구하는 형이상학적 측면을 안고 있다고 하겠다. 따라서 안락사에 대한 철학적 논의는 안락사- 그것이 능동적.자발적이든 혹은 능동적.비자발적이든,수동적.비자발적이든 간에 -의 윤리적 정당성의 문제와 삶과 고통,그리고 죽음의 의미에 대한 형이상학적 문제로 집약될 수 있고 비록 안락사의 윤리적 정당성의 문제와 삶과 죽음의 형이상학적 문제의 관계를- 혹은 무관성을- 올바르게 설정하기가 매우 어려울지라도 불가피하게(혹은 암묵적으로) 윤리적 정당성의 문제는 결국 삶과 죽음, 인간 존재의 의미의 문제를 그 바탕에 깔지 않을 수 없고, 한편 실제로 안락사에 직면해야 하는 환자나 환자가족 혹은  의사는 비록 그것이 철학적인 것은 아니라 하더라도 삶에 대한 어떠한 이해를 바탕으로 안락사를 요청.동의.실행할 것이다. 따라서 이 두 문제는 실제로 분리되어 있지 않다.

2.안락사의 윤리적 문제

안락사에 대한 윤리적 판단을 내리고 있는 고전적인 권리는 두말할 것도 없이 <히포크라테스선서> 중에 있는  “나는 죽음을 유도하는 독물은 누구에게도 주지 않을 것이며 가령  본인이 희망한다 하더라도 주지 않을 것이다.” 라는 귀절이다. 만일 의사가 이 선서에 충실하다면 그는 어떤 종류의 안락사 행위에도 가담할 수 없을 것이다. 그러나 의료기술과 시대적 상황이 바뀐 지금에 와서 히포크라테스선서의 귀절은 ‘문자 그대로 적용할 수 있을 것이가?’ 하는 의문을 일으켰고, 1973년 12월 4일에는 미국 의사 협회에서 매우 온건한, 그리고 현대의 의료기술의 영향을 반영한, 안락사에 대한 윤리적 입장을 다음과 같이 표명하였다.

한 인간의 생명을 의도적으로 죽이는 것 즉 자비적인 죽임(mercy-killing)은 미국 의사 협회의 입장과 반대되는 것이며 또 그 정책과도 반대된다. 생물학적인 죽음이 임박했다는 반박할 수 없는 증거가 있을 때 한 인간이 가진 육체의 생명을 연장하는 특수한 의료장비의 사용을 중단하는 것은 환자 자신이나 직계 가족이 결정해야 할 문제이다. 환자를 담당하는 의사의 충고와 판단이 환자와 직계 가족에게 자유롭게 전달될 수 있어야 한다.

미국 의사 협회의 입장은 안락사에 관한 하나의 가능한 입장을 취하고 있다. 안락사에 관해 현존하는 윤리적 입장은 크게 세가지로 나누어 볼 수 있다

(1) 어떤 경우의 안락사도 허용될 수 없다.

(2) 적절한 조건이 성립되면 모든 종류의 안락사는 허용될 수 있다.

(3) 적절한 조건이 성립되면 어떤 경우의 안락사는 허용될 수 있다. (이

입장은  어떤 경우의 안락사는 허용될 수 없다는 것으로 바꾸어

표현될 수도 있다. )

첫째 입장은,능동적 안락사(안락사를 실시할 사람이 안락사를 당할 사람에게 직접 개입하여 안락사를 실시하는 경우)든 수동적 안락사(안락사를 실시하는 사람이 안락사를 당하는 사람에게 직접 개입하지 않고, 즉 무작위적으로 그를 죽게 내버려 두거나 치료를 중단하는 경우)이든, 혹은 자발적 안락사(안락사를 당할 사람의 동의나 요구에 의한 경우)든 비자발적 안락사(안락사를 당할 사람의 요구나 동의가 없는 경우)이든 간에 어떤 안락사라도 허용하지 않는 입장이다. 이 입장이 깔고 있는 논거는 사람의 생명은 신이나 자연에 달려 있기 때문에 어떤 사람도 죽음에 작위적 혹은 무작위적으로 개입해서는 안된다는 것이다. 예4의 경우가 보여주듯이 뇌사가 인정되고 인공호흡기를 떼낸 후라도 환자가 혈액순환, 호흡작용, 소화및 배설작용을 계속하고 있는 한 그를 계속 간호하고 자연적인 죽음을 가다려야 한다는 입장이다. 이런 입장에는 물론 치료불가능성, 환자의 고통, 생명을 유지하는데 드는 경제적.심리적 부담은 물론 고려되어 있지 않다. 생명은 신이나 자연의 손에 달려있기 떄문에  신이나 자연이 생명을 거두어 가기 까지 사람이 할 수 있는 모든 의무는 다하고 다만 기다려야 한다.

두번째 입장은 이른바 수동적 안락사 뿐만 아니라 능동적 안락사도 만일 적절한 조건이 갖추어지면 시행해야 한다는 입장이다. 만약에 어떤 환자가 불치의 병으로 고통 받고 있다면, 어차피 죽게될 몸이 지금 죽는것 보다 나중에 죽는 것이 나은가? 환자가 회복될 수 없는 혼수상태에 빠져 있거나 고통을 진정시키는 약 밖에 다른 치료가 불가능할 경우 무엇 때문에 그러한 고통과 비참한 상황을 견디게 해야 하는가? 이러한 논의에서는 환자 자신 뿐만 아니라, 그의 가족들이 겪어야 할 경제적 부담도 고려한다. 그리고 사랑과 우정, 사회적 관계가 완전히 박탈된 상황에서 단순한 신체적 생명의 지속은 인간의 삶이 추구할 가치가 없다고 생각되기도 한다. 이러한 입장에는 시한부의 생명만을 지속하고 있는 환자에게 안락사를 실시하지 않는 것은 매우 잔인하고 비인도적이며, 사람에게서  죽을 권리 를 박탈하는 비인간적인 행위라고 본다.물론, 여기에는 인도주의와 개인의 선택과 자유를 중시하는 생각과, 인간의 삶, 즉 살만한 가치가 있는 인간의 삶이란 무의미한 신체적.생물학적 생명의 지속 이 아니라, 사랑과 우정과 사회적 관계로 보는 생각이 깔려 있다.

세번째 입장은 앞에서 인용한 미국 의사 협회가 취한 입장이다. 미국 의사 협회의 입장은 의도적으로 안락사를 시켜서는 안되지만 그렇다고 해서 모든 경우에 환자의 생명을 유지해야 할 도덕적 의무는 없다는 것을 표명하고 있다. 생물학적 죽음이 임박했다는 반박할 수 없는 증거가 있을 때 생명을 연장하는 특수 의료 장비의 사용 중단은 환자 자신이나 직계 가족이 결정해야 할 문제라는 것이다. 다만 의사는 환자의 상태에 관한 그의 판단과 충고를 환자와 직계가족에게 전달할 수 있는 자유와 의무를 가진다고 볼 수 있다. 이와 같은 입장은 두번째 입장과 같이 개인의 선택과 판단을 존중하는 생각을 담고 있지만 그와 아울러 의사는 일상 치료 수단을 사용할 의무는 있으나 특수 치료 수단의 사용을 거부할 수 있다는 전통적 원칙에  바탕을 두고 있다. 특수 치료 수단이란 환자나 그 밖의 관련된 다른 사람에게 지나친 비용이나 고통 혹은 다른 불편함을 야기시키지 않고서는 사용될 수 없거나, 사용하더라도 바라는 바의 효과를 기대할 수 없는 약이나 치료,수술 등을 말한다. 치료거부나 치료중단으로 불리워지는 이 세번째 입장은 결국 인간이 자신과 타인의 건강을 보호하는데 한계가 있다는 것을 인정하고, 생명의 연장보다 곧 죽을 수 밖에 없는 사람에게 오히려 죽음을 스스로 맞이하도록 하는 것이 보다 인간적이고 인간의 존엄성에 어울린다는 생각이다.

능동적 안락사를 지지하는 경우, 수동적 인락사와의 차이를 실제로 인정하지 않는다. 왜냐하면 치료의 거부도 인간의 생명을 죽이는데 직접 개입하는 것과 마찬가지로 보기 때문이다. 따라서 만일 수동적 안락사가 도덕적으로 허용되면 직접적인 능동적 안락사도 마찬가지로 허용되어야 한다는 주장이다. 그러나 샤논과 디지아코모가 분명히 지적하듯이 능동적 안락사와 수동적 안락사의 경우는 도덕적 책임의 문제에 있어서 분명한 차이가 있다. 첫째로 죽음의 원인이 다르다. 치료거부의 경우 죽음의 원인은 질병과 그것에 부수된 현상이지만 능동적 안락사의 경우 죽음의 원인은 그 환자의 생명을 끊을 목적으로 취한 행위이다. 둘째로 그 의도가 다르다. 능동적 안락사는 그 의도가 사람의 생명을 죽이는 것이지만 치료 거부의 경우는 그 질병을 방치해서 자연적인 결과에 이르도록 내버려 두는 것이다(물론 이 경우, 단지 경제적인 원인이나 딴 의도에서 치료를 거부하는 행위는 마땅히 비난받을 일이다).

3. 죽어가는 자에 대한 산 자의 의무

안락사의 문제는 결국 죽음을 어떻게 보느냐에 달려있다. 이것은 기술적으로는 죽음을 뇌사로 판정하는가 아니면 뇌사 뿐만 아니라 심폐기능의 완전한 중단으로 보는가 하는 것과 직접 관련있지만, 죽음은 단지 기술적으로 이해될 수 없는 측면을 안고 있다. 누구나 마땅히 죽게 마련이고, 죽는다는 점에서 일찍 죽는가,조금 늦게 죽는가의 차이만 존재하지만, 우리가 심각하게 고려해야 할 것은 죽어가는 자에 대해 산 자들이 어떠한 태도를 취할 것인가 하는 문제이다. 능동적 안락사를 주장하는 사람들의 살아가는 논거에는 불치의 병에 걸린,시한부 인생을 살아가는 환자에게 견딜 수 없는 고통을 스스로 겪도록 내버려 두는 것은 매우 잔인하고 비인간적이라는 생각이 깔려 있고, 이것은 우리가 깊이 생각해 보아야 할 문제임이 틀림없다. 수동적 안락사를 주장하는 경우에도 비록 직접적인 개입을 통해 생명을 끊는 일은 아니지만 죽어가는 자를 죽을 수 있도록 고려한다는 점에서 인도적 측면이 존재한다는 것을 부인할 수 없다.

능동적 안락사와 수동적 안락사는 그러나 다같이 윤리적인 문제를 안고 있다. 우선 가장 두드러진 문제는 만일 안락사를 도덕적으로, 법적으로 정당한 것으로 볼 때, 그것이 오용될 수 있는 가능성을 가지고 있다. 치유불가능한 환자를 직접 죽이는 것이나 치료를 거부하는 것은 환자의 자의적 선택과 환자에 대한 인도적인 고려에 의해 일어날 수도 있지만, 죽어가는 자에 대한 사랑과 존경의 동기 외에 가령 경제적 비용과 가족과 의사가 당하는 심리적 부담을 들기 위한 공리주의적.이기주의적 동기가 작용할 수 있는 가능성을 배제할 수 없다. 그래서 의사들 가운데는  의학의 근본적 임무는 생명과 환자의 건강을 보호하는 것이므로,비록 며칠 내지는 몇 주 밖에는 더 지연시킬 수 없는 방법이라 할지라도 환자의 생명을 구할 수 있는 공인된 방법을 제굥하는 일을 거부하여서는 안된다. 고 주장하는 사람들도 있다.

그러나, 수동적 안락사가 능동적 안락사 보다 도덕적으로 우위성을 차지할 수 있는 것은 치료의 한계와 인간이면 누구나 직면해야 하는 죽음이라는 수동성을 인정할 수 있는 점에 있는 것 같다. 생명을 보호하고 건강을 유지케 하는 것이 의사의 의무이지만 의사 자신이 생명을 창조하는 것도, 건강을 회복하는 것도 아니다. 생명은 사람의 손으로 완전히 지배할 수 없는 면을 지니고 있기 때문이다. 마치 인간의 태어남이 태어나는 자의 뜻과 아무 상관없듯이 인간의 죽어감도 죽어가는 자의 뜻과도 아무 상관없다. 태어남과 죽어감은 인간 존재의 수동성을 여실하게 보여주는 현상이다. 태어남과 죽어감에 직면해서 산 자는 다만 안전하게 태어나고 편안히 죽어가도록 도울 수 있을 뿐이다.

수동적 안락사를 주장하는 데는 무엇보다도 의학의 한계를 인정하고 태어남과 죽음을 생명 자체에 맡기는 윤리적 판단이 자리잡고 있다. 회복될 수 없는 혼수상태는 환자나 그 가족들에게 아무런 의미도 없고 구원과도 무관한 유예상태이지만 그것은 사람의 지배를 벗어나는 생명 자체의 흐름이다.

산 자가 죽어가는 자에 대해서 해야 될 의무는 질병을 치료할 수 없다하더라도 끝까지 간호해야 한다는 것이다.이와 같은 윤리적 고려없는 모든 종류의 안락사는 결국 산 자의 이익을 위한 배려에 지나지 않을 수 있다. 태어남과 죽음을 통해 드러나는 인간 존재의 수동성을 받아들인다고 하더라도 산 자는, 살아 움직이고 활동할 수 있는 한, 죽어가는 자에 대해서 기꺼이 보살피고 간호해야 할 의무를 지닌다. 우리는 살아있는 자를 죽여서도 안되지만 동시에 죽어가는 자 곁을 떠나서도 안된다. 죽음은 인간 존재를 종식시키고 낯익은 모든 사람과 떠나게 하는 고통스러운 현상이지만 그것은 생명 자체가 안고 있는 가능성이요, 생명 자체의 존재방식인 한 그것을 불가피하게 받아들이기 보다 기꺼이 자유롭게 받아들이되, 산 자는 생명의 다함과 새로운 시작을 도와주어야 한다.

죽음과 안락사 문제에 대한 철학적.윤리학적 논의에 관심있는 분은  生醫倫理學이란? (T.샤논/J.디지아코모 지음,황경식/김상득옮김,서울: 서광사,1988),  사회윤리의 제문제 (제임스 레이첼즈편,황경식 외 옮김,서울:  서광사,1983), 金榮振,  慈悲死(安樂死)에 대한 철학적 연구 ,  哲學  28집,1987 가을,  pp.67-89을 참조하라. 필자는 이들의 글로부터 도움을 많이 받았다.